Evolución de Apendicitis Aguda y Pronóstico

ARTÍCULO ORIGINAL

 

Evolución de Apendicitis Aguda y Pronóstico

 

Daniel G. Perussia, Gonzalo Cacciavillani, Alejandro E. Delgado, Carlos R. Olivato, Daniel García Andrada
Nuevo Hospital San Roque, Córdoba Capital, Argentina

 

Recibido 13 de noviembre de 2013
Corregido y aceptado para publicación 1 de diciembre de 2013

 

Correspondencia:
Dr. Daniel G. Perussia
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RESUMEN
Introducción:
la apendicitis aguda es la afección de resolución quirúrgica que se presenta con mayor frecuencia en la guardia médica hospitalaria. Se considera que un 7% de la población general es afectada. Etiológicamente, se ha considerado como mecanismo principal de inicio de la apendicitis aguda la obstrucción de la luz apendicular.
Objetivo: identificar factores relacionados a complicaciones en los pacientes apendicectomizados concernientes a: edad, tiempo de evolución y formas anátomo-patológicas.
Material y métodos: se realizó un estudio con 223 pacientes operados por vía laparotómica, en el Servicio de Cirugía General del Nuevo Hospital San Roque, con diagnóstico histopatológico de apendicitis aguda, durante un período de 6 meses, Enero a Junio del año 2013. Ochenta y ocho fueron del sexo femenino y 135 masculinos.
Resultados: la edad promedio fue de 29,5 años. Las formas anátomo-patológicas que se registraron fueron edematosa 29 (13%), flegmonosa 92 (41,2%) y gangrenosa 102 (45,7%). Las complicaciones estuvieron presentes en 21,9% de los operados, siendo consideradas en este estudio el absceso de pared, el hemoperitoneo, el íleo postoperatorio, las colecciones abdominales, la evisceración, el hematoma de pared y óbitos.
Conclusiones: en las apendicitis agudas con una evolución entre 24 y 48 horas prevalecen las formas gangrenosas, lo que produce un mayor número de complicaciones, aumentando la morbi-mortalidad y consecuentemente el tiempo de internación.

Palabras clave: Apendicitis Aguda; Complicaciones Postquirúrgicas; Apendicectomía

ABSTRACT
Background:
acute appendicitis is the condition of surgical resolution that occurs most frequently in hospital medical ward. It is considered that 7% of the general populations are affected. Etiologically, it has been considered as the main mechanism of onset of acute appendicitis appendicular obstruction light. The aim of this study was to identify factors related to complications in patients appendectomy concerning: age, duration and anatomic-pathological forms.
Objective: to identify factors related to complications in appendectomy patients regarding age, time evolution and histopathological forms.
Material and methods: we conducted a study with 223 patients operated by laparotomy in the General Surgery Service of the Nuevo Hospital San Roque with histopathological diagnosis of acute appendicitis, for a period of six months, from January to June of 2013. Eighty-eight were female and 135 male.
Results: the average age was 29.5 years. Histopathological forms recorded were edematous 29 (13%), Phlegmonous 92 (41.2%) and gangrenous 102 (45.7%). Complications were present in 21.9% of the operated patients being considered in this study the wall abscess, hemoperitoneum, postoperative ileus, abdominal collections, evisceration, wall hematoma and deaths.
Conclusion: in acute appendicitis with an evolution between 24 and 48 hours gangrenous forms prevail, resulting in a greater number of complications, increased morbidity and mortality and consequently the length of stay.

Key words: Acute Appendicitis; Postsurgical Complications; Appendectomy


INTRODUCCIÓN

En 1735 Claudio Amyand operó el primer apéndice que recoge la historia en un niño de 11 años donde el órgano estaba perforado en el saco herniario.1
En 1886 Reginald Fitz2 empleó por primera vez el término apendicitis para describir la inflamación del órgano, quien en su testimonio “Inflamación perforante del apéndice vermiforme”, describió la secuencia: inflamación apendicular, perforación, absceso y peritonitis, e indicó la cirugía precoz de esta patología.
En 1889, Charles Mc Burney (1845-1913), profesor de la Universidad de Columbia, en Nueva York, describió el punto de mayor sensibilidad, situado en la fosa ilíaca derecha, y abogó por el tratamiento quirúrgico precoz para evitar complicaciones.3
Posteriormente, Paul-Georges Dieulafoy (1839-1911), Jefe de Medicina del Hôtel-Dieu de París- que también ejerció como cirujano, propuso la triada característica de la apendicitis: dolor en el punto de Mc Burney, defensa muscular e hiperestesia cutánea. Más tarde, John Benjamin Murphy (1857-1916), Jefe de Cirugía del Mercy Hospital, en Chicago, describió la migración del dolor hacia la fosa ilíaca derecha.4
La apendicitis aguda edematosa, es aquella en la que el apéndice cecal tiene su mucosa conservada, observándose en la luz exudado fibrinoleucocitario. La pared restante hasta meso, inclusive, exhibe vasos sanguíneos congestivos y leve infiltrado inflamatorio polimorfonuclear. En la apendicitis aguda flegmonosa, el apéndice cecal exhibe un sector mucoso ulcerado y reemplazado por exudado fibrinoleucocitario, el resto de la pared hasta su meso inclusive presenta edema, vasocongestión e intenso infiltrado inflamatorio polimorfonuclear. En la de tipo aguda gangrenosa, la mucosa está ulcerada y reemplazada por exudado fibrinoleucocitario, el resto de la pared hasta su meso inclusive presenta edema, vasocongestión, áreas de necrosis e intenso infiltrado inflamatorio polimorfonuclear.
La apendicitis aguda es la afección de resolución quirúrgica que se presenta con mayor frecuencia en la guardia médica hospitalaria. Se considera que un 7% de la población general es afectada y se puede presentar en todas las edades; sin embargo, es rara en los extremos de la vida.5 La máxima frecuencia se encuentra entre la segunda y la tercera década de la vida.
Etiológicamente, se ha considerado como mecanismo principal de inicio de la apendicitis aguda la obstrucción de la luz apendicular; ésta podría generarse por múltiples factores, entre ellos el aumento de tamaño de los linfáticos locales, los que sufrirían el ataque de gérmenes que inducen la inflamación aguda. Otro factor desencadenante son los cuerpos extraños localizados en la luz apendicular, entre ellos el coprolito, que es una masa central orgánica, rodeada de capas de sales de fosfatos y carbonatos, y se encuentra en aproximadamente 30% de casos. Las parasitosis, han sido también propuestas como causa de obstrucción.6 Otras causas como los acodamientos o bridas en el apéndice, tuberculosis peritoneal, tumor carcinoide, linfomas, arteritis obliterante y embolia, son poco frecuentes pero pueden producir obstrucción de su luz.
La obstrucción condiciona el medio propicio para la proliferación bacteriana, que va a desencadenar el proceso inflamatorio infeccioso (Bacteroides fragilis, E. coli).
La apendicitis es un proceso evolutivo, secuencial; de allí las diversas manifestaciones clínicas7 y anátomo-patológicas. Se consideran los siguientes estadios: edematosa y flegmonosa, ambas son formas de apendicitis aguda no complicada, mientras la gangrenosa es la forma de la apendicitis aguda complicada.8
El cuadro apendicitis aguda es imposible de predecir y evitar. Debe, una vez confirmado el diagnóstico, efectuarse lo más rápido posible la apendicectomía para disminuir las posibles complicaciones.9,10 Este proceder está indicado, tanto en los casos confirmados, como en los que la misma no pueda ser excluida del diagnóstico diferencial, puesto que la morbilidad y mortalidad ocasionadas por una exploración del abdomen son apreciablemente menores, que las producidas al dejar evolucionar un apéndice inflamado hacia sus fases más graves.10,11 Debido a ello, las complicaciones de las intervenciones por apendicitis aguda no son infrecuentes.12,13 Se citan las siguientes: hematomas y abscesos de pared e intraabdominal y evisceración entre otras. Las causas que condicionan las complicaciones de las apendicectomías son aún poco conocidas, por lo que su determinación sería importante para disminuir la morbilidad y mortalidad posoperatorias,14-15 razón que justifica esta investigación.
Objetivo: identificar factores relacionados con la aparición de complicaciones en los pacientes apendicectomizados, en especial los concernientes a: edad, tiempo de evolución preoperatoria y formas anátomo-patológicas.

MATERIAL Y MÉTODOS

Para realizar la investigación se llevó a cabo un estudio descriptivo, transversal y prospectivo de 223 casos consecutivos de pacientes operados con el diagnóstico anátomo-patológico de apendicitis aguda, en el período comprendido entre los meses de enero y junio de 2013, en el Servicio de Cirugía General del Nuevo Hospital San Roque de Córdoba.
Criterios de inclusión: ambos sexos, mayores de 14 años y diagnóstico de apendicitis aguda confirmado por anatomía patológica. Criterios de exclusión: cuadros de abdomen agudo inflamatorio con diagnóstico presuntivo de apendicitis aguda que resultaron ser quistes ovario, tumores de ciego, adenitis mesentéricas, entre otros.
Para la recolección de datos se confeccionó una planilla específica, que además de los datos catastrales recogió las variables del estudio.
Variables: tiempo de evolución clínico preoperatorio en horas, diagnóstico anátomo-patológico, complicaciones y tiempo de internación.
Una vez concluida la etapa de recolección, los datos obtenidos fueron procesados y expresados en valores porcentuales y expuestos en tablas, se aplicó como método estadístico el test de ANOVA.

RESULTADOS
Fueron intervenidos quirúrgicamente antes de las 24 horas de comienzo de los síntomas el 62,7% de los pacientes; entre las 25 y 48 horas el 20,6%; entre las 49 y 72 horas el 9,8%, entre las 73 y 96 horas el 4% y entre las 97 y 120 horas el 2,6% (tabla y figura 1). Es importante remarcarlo, porque el tiempo transcurrido entre la aparición de los primeros síntomas de esta enfermedad y la realización del acto quirúrgico es vital en esta afección; pues mientras más temprano se aplique un proceder definitivo, menor será la posibilidad de evolución hacia formas más graves, y paralelo a ello se disminuiría la presencia y severidad de las complicaciones, así como su mortalidad.16
Los resultados anátomo-patológicos obtenidos fueron: 13% apéndices edematosos, 41,2% flemonosos y 45,7% gangrenosos (tabla y figura 2). Las complicaciones observadas se relacionaron: 1 (0,4%) con edematosos, 5 (2,2%) con flegmonosas y 43 (19,2%) con gangrenosas (tabla y Figura 3).

Figura 1: Distribución de casos según tiempo de evolución sintomática preoperatoria por observación directa, los valores se presentan en frecuencias y porcentajes (N: 223). Fuente: tabla 1.

Figura 2: Distribución de casos según diagnóstico anátomo-patológico por observación directa, los valores se presentan en frecuencias y porcentajes (N: 223). Fuente: tabla 2.

 
Figura 3: Distribución de casos según número de complicaciones y diagnóstico anátomo-patológico por observación directa, los valores se presentan en frecuencias y porcentajes (N: 223). Fuente: tabla 3.

De los pacientes operados, 21,8% presentó complicaciones posoperatorias, lo que representa 49 casos, y el absceso de pared resultó el más frecuente, presentándose en 3 casos de las flegmonosas y en 16 de las gangrenosas; siguiéndole las colecciones abdominales 1 caso en flegmonosas y 13 en gangrenosas; 4 complicaciones no relacionadas directamente con el acto quirúrgico, estos fueron 1 caso de derrame pleural que requirió de toracocentesis, 1 paciente que presentó úlcera esofagogástrica sangrante que se trató mediante clipado endoscópico, posteriormente presentó este paciente una hemorragia digestiva baja que lo llevó a un shock hipovolémico y 2 pacientes con shock séptico debido al mal estado general de los mismos, presentando uno de ellos peritonitis purulenta generalizada y el otro colección retroperitoneal purulenta por apéndice retrocecal-retroperitoneal, estos 3 últimos pacientes fueron los óbitos registrados; 4 evisceraciones, correspondiendo las 4 a gangrenosas, 2 con incisión de Mc. Burney y 2 con incisión mediana infraumbilical; 3 hemoperitoneos, 1 en apéndice edematoso y 2 en gangrenosas; 3 ileos postoperatorios en gangrenosas; 2 hematomas de pared, 1 en flegmonosa y 1 en gangrenosa (tabla 4).

DISCUSIÓN
La apendicitis aumenta su incidencia entre los 15 y los 40 años de edad. En el presente estudio 81,4% de los casos están comprendidos en esos años, lo cual concuerda con lo reportado por otros autores.17 Más de la mitad de los casos, 62,2%, tenían entre 15 y 30 años, sin registrarse durante el período estudiado paciente mayores de 70 años. Sólo el 2,6% de los pacientes estudiados, tenían 60 años (Tabla y figura 5).18-19
La proporción de pacientes operados del sexo masculino en relación con los del sexo femenino, fue de 1,5 a 1 a favor de los primeros (Tabla y Figura 6). Los trabajos revisados ofrecen similares porcentajes en la frecuencia de esta enfermedad.20-21
Según diversos trabajos, las complicaciones luego de una apendicectomía por apendicitis aguda tienen lugar en aproximadamente el 20% de los pacientes.8-12-20

Figura 5: Distribución de casos según edad por observación directa, los valores se presentan en frecuencias y porcentajes (N: 223). Fuente: tabla 5.

Figura 6: Distribución de casos según sexo por observación directa, los valores se presentan en frecuencias y porcentajes (N: 223). Fuente: tabla 6.

CONCLUSIÓN
La franja de edad comprendida entre los 15 y 39 años fue la predominante.
Se halló una mayor incidencia, estadísticamente significativas (0.0096), para las formas flegmonosas en el rango etario comprendido entre los 20 y 29 años (Tabla y Figura 7).
La mayor probabilidad de operar un apéndice flegmonoso se encontró cuando se resolvió quirúrgicamente el cuadro en menos de 24 horas, mientras que cuando el diagnóstico y cirugía se realizó entre las 24 y 48 horas se observó mayor probabilidad de operar un apéndice gangrenoso; sin embargo, pasadas las 48 horas la probabilidad de operar un apéndice edematoso, flegmonoso o gangrenoso no fue significativa en la muestra estudiada (Tabla y Figura 8).
En las apendicitis agudas con una evolución entre 24 y 48 horas prevalecieron las formas gangrenosas, lo que produjo un mayor número de complicaciones, aumentando la morbi-mortalidad y consecuentemente el tiempo de internación (Tabla 9).

 
Figura 7: distribución de casos según diagnóstico anátomo-patológico y resultados anátomo-patológicos según edades por observación directa, los valores se presentan en frecuencias (N: 223). Fuente: tabla 7.
 

Figura 8: distribución de casos según diagnóstico anátomo-patológico y tiempo de evolución sintomática preoperatoria por observación directa, los valores se presentan en frecuencias (N: 223). Fuente: tabla 8.


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